Krankenversicherung Archive - VINQO Rechtsanwälte

Wer zahlt Heilbehandlungskosten bei einem Arbeitsunfall?

admin — Wed, 06 Jan 2021 08:44:00 +0000

Als wäre die Schadensregulierung nach einem gewöhnlichen Unfall nicht schon kompliziert und langwierig genug, kann es bei einem Arbeitsunfall sogar noch komplizierter werden: Denn anders als bei einem „gewöhnlichen“ Unfall kommt dann neben den obligatorischen Beteiligten dann noch die Unfallversicherung und unter Umständen der eigene Arbeitgeber mit ins Spiel. Im Folgenden zeigen wir, was dies für Auswirkungen für die verschiedenen Ersatzansprüche hat, insbesondere für Ihre Heilbehandlungskosten.

Was ist ein Arbeitsunfall?

Ein Arbeitsunfall ist in § 8 SGB VII definiert:

Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach § 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit). Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen.

Die versicherte Tätigkeit ist hierbei die berufliche Tätigkeit. § 8 SGB VII geht aber noch einen Schritt weiter. Versicherte Tätigkeiten sind auch

Das Zurücklegen des Arbeitsweges
Das Zurücklegen des Arbeitsweges, mit Umwegen um Kinder in die Betreuung zu bringen (Kita, Tagesmutter, Großeltern, usw.)
Das Zurücklegen des Arbeitsweges mittels Carsharings
Das Befördern, Instandhalten und erneuern eines Arbeitsgerätes oder einer Schutzausrüstung, sowie deren Erstbeschaffung aus Veranlassung des Arbeitgebers

Die in § 8 Abs. 2 SGB VII beschriebenen Tätigkeiten sind etwas differenzierter beschrieben, als hier wiedergegeben. Zum weiteren Vergleich geht es hier.

Was ist der Sinn der betrieblichen Unfallversicherung?

Das deutsche Rechtssystem geht davon aus, dass auch der Arbeitgeber einen Teil der Schäden begleichen soll, wenn der Arbeitnehmer oder anderweitig Bedienstete während der Arbeit verletzt worden ist.

Wenn der Arbeitgeber davon profitiert, dass jemand anderes seine Arbeitsleistung für den Arbeitgeber einsetzt, muss er auch das Risiko tragen, wenn sich diese Person hierbei verletzt. Natürlich haftet der Arbeitgeber hierbei aber nicht privat: Der Arbeitgeber ist vielmehr verpflichtet, eine betriebliche Unfallversicherung abzuschließen. Träger dieser Versicherung (also umgangssprachlich Anbieter dieses Versicherungsproduktes) sind die Berufsgenossenschaften. Diese kommt dann für den Ersatz von Heilbehandlungskosten auf. Dies hat auch den Vorteil für den Arbeitgeber, dass er sich sicher sein kann, dass der Arbeitnehmer eine medizinische Behandlung erhält und daher bald im Betrieb wieder die Arbeit aufnehmen kann.

Welche Kosten übernimmt die betriebliche Unfallversicherung (BG)?

Die Unfallversicherung übernimmt die Heilbehandlungskosten, sowie die Zahlung von Rehamaßnahmen, damit der Arbeitnehmer schnellstmöglich wieder im Betrieb integriert werden kann. Wenn es durch einen Arbeitsunfall dauerhaft erwerbsgemindert ist, zahlt die Berufsgenossenschaft auch einen Teil der Unfallrente. Neben der offensichtlichen Heilbehandlungskosten kann die Berufsgenossenschaft, beziehungsweise deren Unfallversicherung aber auch weitere Hilfsleistungen gewähren. Hierzu gehört auch psychosoziale Betreuung, Übergangsrente oder Pflegegeld, falls Sie nach dem Arbeitsunfall durch eine dritte Person gepflegt werden.

Kann ich meine Heilbehandlungskosten trotzdem selber abrechnen?

Nein, denn diese Ansprüche stehen Ihnen gar nicht mehr zu. Wie kann das sein? § 116 SGB X normiert:

(1) Ein auf anderen gesetzlichen Vorschriften beruhender Anspruch auf Ersatz eines Schadens geht auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe über, soweit dieser auf Grund des Schadensereignisses Sozialleistungen zu erbringen hat, die der Behebung eines Schadens der gleichen Art dienen und sich auf denselben Zeitraum wie der vom Schädiger zu leistende Schadenersatz beziehen. […]

Dies bedeutet: Wenn die Arbeitsunfallsversicherung zur Zahlung verpflichtet ist, gehen damit automatisch die Ansprüche, die Sie normalerweise nach dem Unfall hätten, auf die Arbeitsunfallsversicherung über. Normalerweise muss für einen solchen Anspruchsübergang zwar ein entsprechender Vertrag geschlossen werden. Im Falle eines Arbeitsunfalles geschieht dies aber automatisch, sogar noch bevor die Berufsgenossenschaft an Sie gezahlt hat. Es genügt, dass die Berufsgenossenschaft zur Zahlung verpflichtet ist.

Zusammenfassung: Wer zahlt was nach Arbeitsunfall?

Die oben aufgezeigten Regelungen führen dann zu Folgenden Konstellationen:

Die Krankenversicherung zahlt gar nichts

Selbst wenn Sie privatversichert sind, gehen trotzdem all Ihre Ansprüche automatisch auf die Berufsgenossenschaft über. Im Gegenzug erbringt Ihre Krankenkasse auch keine Leistung, denn die Heilbehandlungskosten, die die Krankenkasse bei einem Freizeitunfall übernehmen würde, werden durch die Berufsgenossenschaft beglichen. Falls Sie länger als sechs Wochen arbeitsunfähig sein sollten, wird das Krankengeld zwar von der Krankenkasse überwiesen, diese handelt aber dann als Beauftragte der Berufsgenossenschaft. Auch die Höhe dieser Lohnersatzzahlung unterscheidet sich von der Ersatzzahlung nach einem Freizeitunfall.

Der Arbeitgeber zahlt den Lohn fort

Der Arbeitgeber ist verpflichtet, sechs Wochen lang Ihr Entgelt fortzuzahlen, selbst wenn Sie arbeitsunfähig sind. Nach Ablauf der sechs Wochen wird dann ein Teil des Arbeitsentgeltes, wie oben beschrieben, durch die Berufsgenossenschaft weitergezahlt.

Der Gegner zahlt Sachschäden und Schmerzensgeld

Der Unfallgegner ist Ihnen gegenüber dann zur Zahlung von Sachschäden sowie einem Schmerzensgeld verpflichtet. Im Regelfall, falls es sich um einen PKW-Fahrer handelt, wird zusätzlich eine Haftpflichtversicherung als Anspruchsgegner bestehen. Heilbehandlungskosten und Schmerzensgeld sind streng voneinander zu trennen: Während Heilbehandlungskosten Arztrechnungen oder Krankenhausaufenthalte ersetzen, handelt es sich bei einem Schmerzensgeld um eine Ausgleichszahlung für erlittene Unannehmlichkeiten, was eine Genugtuung für Sie beinhalten soll.

Vorsicht bei Abfindungserklärungen! Häufig sind bei Abfindungen auch Ansprüche der Krankenkasse oder des Arbeitgebers umfasst, sodass Sie im schlimmsten Fall Ihre Heilbehandlungskosten selber zahlen müssen! Hier erfahren Sie mehr zu diesem Thema.

Der Beitrag Wer zahlt Heilbehandlungskosten bei einem Arbeitsunfall? erschien zuerst auf VINQO Rechtsanwälte.

Arzt- und Behandlungskosten als privat Versicherter geltend machen?

admin — Fri, 14 Aug 2020 11:21:00 +0000

In Deutschland ist jeder zehnte (8.75 Millionen) nicht in einer gesetzlichen Krankenkasse, sondern hat mit einer privaten Krankenversicherer (auch private Krankenkasse oder PKV genannt) eine Krankenvollversicherung abgeschlossen.

Daneben haben 25 Millionen Deutsche eine zusätzliche Privatversicherung neben der gesetzlichen Versicherung bei der Krankenkasse abgeschlossen. An den privaten Krankenversicherungsverträgen wird häufig geschätzt, dass neben den medizinisch notwendigen Heilbehandlungen auch weitere vereinbarte Leistungen von dem privaten Krankenversicherer ersetzt werden.

Im Falle eines Unfalls oder eines Tierangriffs, der zu einer Heilbehandlung führt, kommt es jedoch bei privaten Krankenversicherern häufiger zu Rechtsunsicherheit bei den Versicherten:

Anders als die gesetzliche Krankenkasse werden hier die Heilbehandlungskosten nicht automatisch übernommen. Denn nach § 86 Abs. 1 VVG wird bei der privaten Krankenversicherung der Heilbehandlungskostenersatzanspruch erst dann auf die Krankenkasse übergeleitet, wenn diese die Heilbehandlungskosten bereits beglichen hat, also z.B. die Arztkosten ausgezahlt hat. Der Versicherungsnehmer ist dabei nach § 86 II VVG dazu verpflichtet, den privaten Versicherer bei der Durchsetzung der Rückholung von Heilbehandlungskosten zu unterstützen und kann sogar nach § 86 Abs 2. S. 2 VVG schadensersatzpflichtig gegenüber dem Versicherer werde, wenn er eine Obliegenheit hierbei verletzt.

Unterschied private Krankenversicherung (PKV) und gesetzliche Krankenkasse (GKV): Heilbehandlungskosten

Grundsätzlich liegen bei einem Versicherungsfall die gleichen Voraussetzungen vor: Eine medizinische Heilbehandlung wird notwendig. In diesem Fall leistet die gesetzliche Krankenkasse, soweit die Heilbehandlung von ihrem Versicherungsvertrag umfasst ist, unmittelbar die Arztkosten an den behandelnden Arzt. Bei einer privaten Krankenversicherung sieht dies anders aus: Die Krankenversicherung übernimmt die Heilbehandlung dann, wenn sie ausdrücklich von Ihnen hierzu beauftragt wird. Hierfür senden Sie der privaten Krankenversicherung die Arztrechnung zu, die dann beglichen wird. Dies bedeutet, dass Sie unter Umständen Kosten auch selber tragen können. Wenn Sie die Arztrechnung Ihrer privaten Krankenkasse zuschicken, können die Heilbehandlungskosten übernommen werden.

Wenn die Heilbehandlungskosten anfallen, weil Sie Geschädigter eines Unfalls sind, stellen die Heilbehandlungskosten grundsätzlich einen ersatzfähigen Schaden dar: Der Schädiger muss Sie gemäß § 249 BGB so stellen, wie Sie ohne das schädigende Ereignis stünden. Hätte es keinen Unfall gegeben, wären Sie nicht in eine Heilbehandlung gegangen, und hätten keine Arztkosten. Damit sind die Arztkosten eine Schadensposition.

In diesem Fall ist grundsätzlich der Schädiger verpflichtet, Ihre Heilbehandlungskosten zu tragen. Wenn Sie in einer gesetzlichen Krankenversicherung sind, wird dabei die Heilbehandlung direkt von Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung gezahlt, die dafür automatisch einen Ersatzanspruch nach § 116 SGB X gegen den Schädiger in Höhe der angefallenen Heilbehandlungskosten erhält.

Bei einer privaten Versicherung hingegen können Sie auch direkt Regress bei dem Schädiger nehmen und Ihre Krankenkasse außen vorlassen. Sie haben also ein Wahlrecht:

Entweder lassen Sie die Heilbehandlungskosten durch die private Krankenversicherung begleichen. Dann erhält die private Krankenversicherung im Gegenschluss wie eine gesetzliche Krankenversicherung den Anspruch gegen den Schädiger.
Oder Sie bezahlen die Heilbehandlung aus eigener Tasche. In diesem Fall können Sie persönlich bei dem Schädiger Regress nehmen.

Selbstbehalt /Eigenanteil geltend machen

Die privaten Versicherer bieten eine Vielzahl von Versicherungsverträgen an. Unter anderem kann man auch für günstigere monatliche Konditionen einen sogenannten „Selbstbehalt“ vereinbaren.

Die Vereinbaren sehen häufig wie folgt aus:

Sie zahlen pro Monat weniger an monatlichen Beiträgen an Ihre Private Krankenversicherung. Wenn jedoch eine Heilbehandlung vorgenommen werden muss, müssen die Kosten hierfür teilweise von Ihnen prozentual oder anteilig selber getragen werden.

Neben der Frage, ob ein Selbstbehalt wirtschaftlich für Sie sinnvoll ist, stellt sich auch die Frage, was mit dem Selbstbehalt passiert, wenn die Heilbehandlungskosten durch einen unverschuldeten Unfall oder einen Hundebiss durch einen anderen ausgelöst worden sind.

Für diesen Fall kann an zwei Modelle gedacht werden:

Sie nehmen vollständig Regress an dem Schädiger, der die Heilbehandlungskosten dann zu tragen hat.
Sie lassen Ihre private Krankenversicherung zahlen. Den Selbstbehalt, den Sie selber zahlen müssten, holen Sie sich von dem Schädiger wieder zurück.

Beide Versionen führen dazu, dass Sie schlussendlich vollständig die Kosten für Ihre Heilbehandlung auf den Schädiger übertragen können.

Verjährung beachten!

Bis hierhin gab es keine weitreichenden Unterschiede zwischen einer Versicherung mit einem privaten Versicherer oder einer gesetzlichen Krankenkasse. Jedoch kann es bei einer privaten Versicherung durchaus zu Problemen nach einem Unfall kommen:

Wenn es durch den Unfall zu Dauerschäden oder Folgekosten kommt, besteht der deliktische Anspruch gegen den Schädiger grundsätzlich nur für drei Jahre. Nach diesem Zeitraum müssen etwaige Selbstbehalte dann wieder von Ihnen selber übernommen werden.

Abfindungen von Versicherung bei privater Krankenversicherung unterzeichnen?

Wenn man sich mit einer gegnerischen Versicherung auseinandersetzt, um einen umfassenden Schadensersatzanspruch zu erreichen, kann die Versicherung einem einen Vergleich hinsichtlich der Schadensregulierung vorschlagen. Dieser wird meistens folgendes Regelungsgehalt beinhalten:

Es wird Ihnen eine gewisse Summe ausgezahlt,
dafür gelten alle Ansprüche gegen die Versicherung aus dem Schadensfall als abgegolten.

Dies klingt auf den ersten Blick attraktiv, weil relativ leicht eine hohe Summe erzielt werden kann, hat aber einen Haken für Privatversicherte:

Wenn der Privatversicherte den Vergleich annimmt, dann hat er über den Heilbehandlungskostenersatz verfügt. Dies bedeutet auch, dass die Krankenversicherung sich in diesem Fall nicht mehr an den Schädiger halten kann, wenn es zu Folgebehandlungen kommt. Durch das Annehmen des Vergleichs hat der Privatversicherte dann eine „Obliegenheit“ verletzt. Dies führt nach § 86 Abs. 2 S. 2 VVG dazu, dass die private Versicherung die Heilbehandlungskosten, die aus dem Unfall stammen, nicht mehr übernehmen muss. Daher gilt:

Bei Vergleichen und Abfindungen muss stets darauf geachtet werden, dass zukünftige Behandlungskosten, die aus dem schädigenden Ereignis stammen, nicht mit umfasst sind.

TIPP: Wenn Sie Fragen zum Thema Abfindung nach einem Unfall haben, können Sie uns gerne kostenfrei kontaktieren!

Auch Unwissenheit schützt hier nicht davor, auf den zukünftigen Heilbehandlungskosten gegebenenfalls sitzen zu bleiben. Das OLG Saarbrücken hat 2019 entschieden, dass die Obliegenheitsverletzung nur dann nicht zu einem Leistungsverweigerungsrecht der privaten Krankenkasse führt, wenn der Abschluss des Vergleichs, der zum erlöschen des Regressanspruchs der privaten Versicherung führte, auf anwaltliches Raten hin vorgenommen wurde (Urteil vom 02.10.2019, Az. 5 U 106 / 18). Ansonsten handelt der Privatversicherer fahrlässig, wenn er den Vergleich aus Nichtwissen abschließt.

Beihilfe als Beamter berücksichtigen

Im Falle der Beihilfe übernimmt der Staat als Dienstherr der Beamten, Richter und Soldaten einen Teil der Behandlungskosten.

Für den Fall, dass ein Dritter ursächlich für diese Kosten ist, weil er den Beamten geschädigt hat und deshalb eine Heilbehandlung notwendig ist, kann der Staat (bei Landesbeamten das Land, bei Bundesbeamten der Bund) dann im Wege der Legalzession die gezahlten Behandlungskosten gegen den Schädiger oder dessen Versicherung geltend machen.

Dies führt natürlich nur dazu, dass Sie als Geschädigter die Behandlungskosten, die der Staat übernommen hat, dann nicht selber nochmals vom Schädiger verlangen können.

Die Arztkosten beim Dienst- und Wegeunfall bei Beamten

Eine Ausnahme gilt bei hinsichtlich der Erstattung der Arzt- bzw Heilbehandlungskosten dann, wenn es sich um einen Dienstunfall oder Wegeunfall handelt:

In diesem Fall wird Ihnen das Wahlrecht insoweit entzogen, als dass ein Erstattungsanspruch der Arzt- bzw. Heilbehandlungskosten durch eine gesetzliche Regelung (Legalzession gem. § 116 SGX) auf die Unfallfürsorge bereits zum Zeitpunkt der Schädigung übergeht.

Dafür ist die Unfallfürsorge bzw. Unfallversicherung hinsichtlich Ihrer Arzt- und Behandlungskosten nach einem Unfall vorleistungspflichtig. Die Unfallfürsorge bzw. Unfallversicherung erstattet Ihnen die Behandlungskosten und nimmt sodann den Unfallverursacher bzw. die dahinterstehende Haftpflichtversicherungen in den Regress.

Lesen Sie hier die 5 wichtigsten Tipps rund um das Thema Schmerzensgeld!

Fazit

Hinsichtlich der Behandlungskosten stehen sich gesetzliche Versicherung und private Versicherung vollwertig gegenüber. Vorsicht muss vor allem bei Dauerbehandlungen und Abfindungseinigungen mit der gegnerischen Versicherung walten. Anders als die Schmerzensgeldansprüche bestehen die Heilbehandlungskosten aus verschiedenen, konkreten Positionen, die vom Anspruchsgegner nach einem Unfall zurückverlangt werden können- sei es durch Sie selber oder nach einer Kostenübernahme der privaten Versicherung durch eben diese.

Der Beitrag Arzt- und Behandlungskosten als privat Versicherter geltend machen? erschien zuerst auf VINQO Rechtsanwälte.